Cancerul de pancreas

Pancreasul este un organ alungit de aproximativ 15-20 cm, care este situat, în cea mai mare parte, în spatele stomacului, cu excepția porțiunii cefalice care se află în potcoava duodenală fiind în contact extrem de strâns cu acesta. Pancreasul are o formă asemănătoare unui con alungit cu vârful orientat spre splină. Acesta intră în contact cu mai multe organe precum: ficatul, vezicula biliară (colecist), splină, stomac, precum și cu structuri vasculare esențiale – vasele mezenterice superioare, vena porta etc. 

Pancreasul are două roluri principale: 

• Primul rol – secreția sucurilor digestive “sucul pancreatic” bogat în enzime folosite în digestia alimentelor, funcție produsă de celulele acinare- FUNCȚIA EXOCRINĂ
• Al doilea rol – secreția hormonilor  de către celulele endocrine (insulele lui Langerhans) precum insulina care controlează nivelul de zahăr din sânge (glicemia)- FUNCȚIA ENDOCRINĂ. 

Este cunoscut faptul că atunci când pancreasul este afectat și  secreția de insulina este redusă, nivelul glicemiei crește provocând diabetul zaharat. 

Nu se cunoaște cauza specifică a cancerului pancreatic, dar printre factorii incriminați se numără:

• Pancreatita cronică;
• Diabetul zaharat (cancerul pancreatic poate fi cel care declanșează diabetul);
• Istoricul familial de cancer pancreatic;
• Fumatul;
• Obezitatea;
• Mutațiile genetice, precum cele ale genelor KRAS, CDKN2A, CDKN2A/P16, TP53, SMAD4-DPC4 fiind puternic implicate în apariția lui.

Tumorile maligne primitive pancreatice sunt de mai multe tipuri, având proprietăți și comportamente complet diferite: tumori mucinoase intraductale, tumori chistice, tumori neuroendocrine și adevăratul cancer pancreatic – adenocarcinomul ductal pancreatic. Este important de reținut că tratamentul pentru fiecare tip de tumoră este diferit și pentru a le putea trata trebuie ales tratamentul corect, individualizat pe tipul de tumoră.

Pacienții diagnosticați cu tumori chistice, pancreatită cronică sau tumori mucinoase papilare intraductale, au risc de 10 până la 20 de ori mai mare de a dezvolta cancer pancreatic. Prin urmare, pacienții cu aceste tulburări ar trebui să fie conștienți de posibilitatea apariției unui cancer pancreatic și acesta trebuie exclus sau confirmat în urma investigațiilor periodice absolut necesare.

Următoarele simptome ar trebuie să ridice un semnal de alarmă:

• Dureri în etajul abdominal superior care iradiaza în posterior;
• Pierderea poftei de mâncare;
• Debutul/progresia diabetului;
• Icter (îngălbenirea ochilor și a pielii) – 90% dintre pacienții la care localizarea tumorii se găsește la nivelul capului pancreasului;
• Scădere în greutate;
• Balonare.

În cazul tumorilor de corp sau coadă de pancreas, icterul este mai puțin probabil să apară chiar dacă tumora crește în dimensiuni. Detectarea tumorii este mai lentă în acest caz și este adesea diagnosticată în cazuri nerezecabile. Pe măsură ce boala progresează, durerea epigastrică și durerea lombară se accentuează. Alte simptome frecvente includ pierderea în greutate, constipația și diareea.

În general se crede că nu există simptome în stadiul incipient, dar s-a demonstrat recent că peste 80% dintre cazurile de cancer pancreatic cu dimensiuni mai mici de 20 mm prezintă cel puțin unul dintre simptomele de mai sus.

Ce investigații sunt necesare în cazul cancerului pancreatic?

• Analize de sânge + markeri tumorali (CEA, CA19-9);
• Ecografia abdominală (poate fi o metodă de screening; se poate observa uneori dilatația ductului pancreatic sau unele leziuni);

Dacă se constata anomalii în cadrul acestui bilanț inițial se va efectua o investigare mai detaliată:

• Computer tomograf (CT) cu substanță de contrast;
• RMN pancreatic, colangioRMN;
• Ecoendoscopie digestiva superioara;
• PET-CT;
• Biopsia tumorală percutanata.

Tratament

Odată cu progresele recente din oncologie, tratamentul chirurgical împreună cu tratamentul chimioterapic ± radioterapic a devenit standardul pentru tratarea cancerului pancreatic. Practica actuală, susținută de studii clinice, este de a administra terapie neoadjuvantă (înaintea operației) și tumorilor pancreatice rezecabile (tumora pancreatiăa rezecabilă fiind considerată la ora actuală o boală sistemică cu micrometastaze), astfel obținându-se rezultate mult mai bune în termeni de supraviețuire la distanță, în comparație cu chirugia efectuată ca prim gest. Chirurgia este singurul tratament cu viză curativă al cancerului pancreatic.

 Prin urmare trebuie determinat stadiul bolii:

•  tumoră rezecabilă (fără contact vascular și CA 19-9 <400)
•  tumoră borderline (rezecabilă după tratament neoadjuvant)
•  tumoră local avansată (posibil rezecabilă dupa tratament neoadjuvant) 
•  tumoră inoperabilă (metastaze)

Abordarea chirurgicală în cancerul pancreatic

• Intervenția chirurgicală deschisă (pe cale clasică);
• Chirurgia minim invaziva- laparoscopică/robotică (în funcție de caz).

Un aspect extrem de important al chirurgiei pancreatice și al chirurgiei oncologice în general este faptul că vorbim despre operații lungi, dificile, care necesită o pregătire nutrițională și psihologică a pacientului, o perfectă cunoaștere a anatomiei chirurgicale și un planning preoperator impecabil bazat pe analiza investigațiilor imagistice. Fiind un act ireversibil este lesne de înțeles importanța acurateții gestului, iar urmările negative ale unei chirurgii defectuoase nu mai pot fi recuperate ulterior.

Există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale pentru cancerul pancreatic în funcție de localizarea tumorii :

1. Duodenopancreatectomia cefalică:

Când tumora este situată la nivelul capului pancreatic vor fi extirpate în bloc: capul pancreasului incluzând procesul uncinat și mezopancreasul, duodenul și primii 10-15 cm din intestinal subțire, calea biliară principală împreună cu vezicula biliară și o porțiune din stomac. Se îndepărtează de asemenea și ganglionii limfatici care pot fi metastazați (din vecinătatea capului pancreasului inclusiv cei ai trunchiului celiac, duodenului și din jurul canalului biliar). După efectuarea acestor gesturi – timpul de rezectie – urmează cea de-a doua parte a intervenției – timpul de reconstrucție – ce implică refacerea continuității intestinale. În acest timp vor fi repuse în tranzitul digestiv structurile secționate în prima parte a operației, adică pancreasul restant, canalul hepatic comun și stomacul care vor fi anastomozate la intestinul subțire în ordinea menționată. Dacă ne aflam în fața unei tumori borderline rezecabilă sau devenită secundar rezecabilă – în vecinătatea sau invadând vena portă, vena mezenterică superioară – acestea vor fi rezecate împreună cu piesa operatorie, urmând ca în timpul de reconstrucție să fie efectuată o anastomoză vasculară ce reface continuitatea axului venos mezenterico-port. 

2. Splenopancreatectomia corporeocaudală:

Dacă există o tumoră la nivelul corpului sau cozii pancreasului, se extirpă corpul și coada pancreasului în bloc cu splina și în funcție de caz glanda suprarenală stângă. Începând cu 2003, când acest termen a fost introdus, se practică intervențiile tip RAMPS – Radical Anterograde Modular Pancreato-Splenectomy – în ideea obținerii unui mai bun clearance tumoral posterior de pancreas, precum și extirparea unui număr mai mare de ganglioni limfatici.

3. Pancreatectomia totală:

Acest tip de operație se practică în cazul unei tumori ce se întinde pe o suprafață mare din pancreas. Din punct de vedere tehnic reprezintă o sumă a gesturilor din operațiile menționate mai sus. În caz de invazie a trunchiului celiac- (artera ce ia naștere din aorta și din care se desprind artera hepatica comună, artera splenică și artera gastrică stângă) – doar în cazuri selecționate și la pacienți cu un status bun de performanță se poate lua în considerare rezecția acestuia,  acest fapt sporind riscurile unei intervenții oricum dificile.         

Odată cu îndepărtarea pancreasului  sunt perturbate iremediabil  funcțiile de reglare a glicemiei și de secreție a sucului pancreatic. Această procedură de mare amploare poate afecta semnificativ calitatea vieții, producând un diabet zaharat foarte dificil de controlat (injectarea de insulină subcutanat pentru tot restul vieții). Odată cu progresul farmacologic au apărut preparate de insulină cu eliberare prelungită și agenți enzimatici cu eficacitate sporită, pentru creșterea calității vieții după operație.

Echipa noastră are o experiență vastă în abordarea chirurgicală a cancerului de pancreas efectuând toată gama de intervenții, inclusiv rezecții și reconstrucții vasculare. Am introdus în mod activ chirurgia minim invazivă, pe lângă cea clasică, în tratamentul acestei afecțiuni grave, bineînțeles, ținând cont de anumite criterii. 

Intervențiile pe cale minim invazivă se desfășoară utilizând tehnici de electrocoagulare moderne (disecție ultrasonică, coagulare bipolară avansată), dar și dispozitive de sutură mecanică. Comparativ  cu chirurgia deschisă, abordul  laparoscopic, dar mai ales cel robotic, oferă o mai bună vizualizare a structurilor anatomice, pierderi sanguine reduse, un traumatism chirurgical redus, un risc de infecție mult diminuat și o recuperare mai rapidă. În cazul cancerului de pancreas conduita chirurgicală necesită obligatoriu laparoscopia exploratorie înaintea intervenției chirurgicale definitive (pentru infirmarea metastazelor hepatice și carcinomatozei peritoneale și verificarea rezonabilității).