Cancerul gastric

Despre cancerul gastric

Cancerul gastric apare prin creșterea necontrolată a celulelor care se află în interiorul stomacului, la nivelul mucoasei. Deși cu o scădere importantă a incidenței, cancerul gastric rămâne unul dintre cele mai frecvente tipuri de neoplazii. 

Cancerul gastric rareori dezvoltă simptome la debut și poate fi complet asimptomatic, dar este totuși posibil să aveți dureri abdominale, arsuri epigastrice (pirozis) și scaune negre (melena) încă dintr-un stadiu incipient. Aceste simptome pot fi observate atât în gastrită, cât și în ulcerul gastric ceea ce adeseori creează confuzie, iar pacienții se tratează empiric cu antisecretorii, antispastice și antialgice, astfel întârziind diagnosticul corect al afecțiunii. Din acest motiv efectuarea unei endoscopii digestive superioare, chiar și atunci când apare o simptomatologie minimă, poate fi salvatoare ducând la depistarea bolii într-un stadiu incipient, curabil.

Simptomele cancerului gastric timpuriu includ următoarele:

  •  indigestie și disconfort abdominal;
  •  balonare postprandială;
  •  greață;
  •  pierderea poftei de mâncare;
  •  pirozis.

Când cancerul gastric progresează, vor fi observate următoarele simptome:

  •  pierderea poftei de mâncare, greață și vărsături; 
  •  disfagie;
  •  stare generală de rău; 
  •  hematemeză / melenă;
  •  durere abdominală / disconfort abdominal;
  •  pirozis;
  •  adenopatie supraclaviculară stângă (Virchow) și/sau adenopatie axilară.

Care sunt cauzele cancerului de stomac?

S-au făcut multe cercetări privind cauzele cancerului de stomac și sunt cunoscuți unii dintre factorii de risc. Dintre aceștia, infecția cu Helicobacter pylori este citată ca un factor de risc important. Când Helicobacter pylori este prezent pe mucoasa gastrică, acesta provoacă gastrită. Dacă infecția cu Helicobacter pylori nu este tratată, apare gastrita cronică în care mucoasa gastrică se atrofiază treptat. Prin urmare, celulele care formează peretele stomacului se pot transforma și pot dezvolta cancer gastric.

Alți factori de risc pentru cancerul gastric sunt: consumul excesiv de alimente sărate și alimente afumate, aportul insuficient de legume și fructe, consumul de alcool, fumatul și consumul de alimente slab conservate. De asemenea, pacienții cunoscuți cu polipi gastrici, anemie megaloblastică, gastrită atrofică, intervenții chirurgicale gastrice în antecedente, expunere la radiații au un risc crescut de a dezvolta cancer gastric. 

Investigațiile necesare pentru cancerul gastric

Investigațiile necesare pentru cancerul gastric sunt:

  • Endoscopia digestivă superioară cu biopsii multiple (cel puțin 6); 
  • Analize de sânge + markeri tumorali (CEA, CA 72-4, CA19-9);
  • CT – TAP cu substanță de contrast;
  • Uneori completarea bilanțului cu RMN hepatic, PET-CT, ecoendoscopie.

        Endoscopia digestivă superioară este investigația de elecție. Aceasta are avantajul de a vizualiza în mod direct tumora gastrică și de a permite prelevarea biopsiilor, iar în cazuri atent selectate (cazuri incipiente) se poate tenta rezecția endoscopica a cancerului gastric.

Caracteristicile celor cărora li se recomandă să facă această investigație sunt:

  •  pacienții care doresc să examineze cu atenție stomacul;
  • pacienții care au cancer gastric în familia lor;
  • pacienții care au simptome din enumerarea anterioară;
  •  pacienții cunoscuți cu Helicobacter pylori în antecedente.

În plus, un test pepsinogen și un test anticorp Helicobacter pylori pot fi efectuate în paralel.

Stadiul cancerului gastric

Cifrele romane sunt utilizate pentru stadializare, iar cancerul gastric este clasificat în stadiu I (IA, IB), stadiu II, stadiu II (IIA, IIB), stadiu III (IIIA, IIIB, IIIC) și stadiu IV. Stadiul depinde de cât de adânc este infiltrat cancerul în peretele stomacului (adâncimea invaziei) și dacă s-a răspândit la ganglionii limfatici sau la alte organe. Metoda de tratament este determinată de stadiul bolii.

Rata de supraviețuire la 5 ani este de 96% sau mai mult în stadiul incipient, iar rata de supraviețuire la 5 ani scade la 10% sau mai puțin, atunci când este descoperită în stadiul IV.  Se poate spune că rata de supraviețuire poate fi îmbunătățită prin depistarea precoce a cancerului gastric și tratamentul precoce.

Tratament

Odată cu progresele recente din oncologie, tratamentul multimodal (tratamentul chirurgical împreună cu tratamentul chimioterapic ± radioterapic) a devenit standardul pentru tratarea cancerului gastric. Este important de reținut că practica actuală susținută de studii clinice este de a administra terapie neoadjuvantă (înaintea operației), astfel obținându-se rezultate mult mai bune în termeni de supraviețuire la distanță în comparație cu chirugia efectuată ca prim gest. Chirurgia rămâne însă singurul tratament cu viză curativă al cancerului gastric. 

Este foarte importantă efectuarea unei limfodisectii adecvate, cancerul gastric fiind o patologie unde este clar dovedită relația între supraviețuirea la distanță și calitatea limfodisectiei. După obținerea rezultatului histopatologic al piesei de gastrectomie obținem informații referitoare la stadiul real al bolii, prognostic, răspuns la terapia neoadjuvantă. 

Intervenția chirurgicală este indicată pentru toate tipurile de cancer din stadiul IB și peste. Calea de abord chirurgical în cancerul gastric poate fi clasică (chirurgie deschisă) sau minim invaziva- laparoscopică/robotică (în funcție de caz). 

Tipuri de intervenții chirurgicale

Există diverse tipuri de intervenții chirurgicale în funcție de localizarea și stadiul bolii:

  •  Gastrectomia subtotală 

– pentru a îndepărta doar porțiunea distală  a stomacului, aproximativ ⅔, (atunci când leziunea primară se află în partea distală) și ganglionii limfatici corespunzători din grupele la risc. Astfel, se va realiza o gastro-entero-anastomoza pentru refacerea continuității digestive.

  • Esogastrectomia polară superioară – realizată fie prin abord transhiatal, fie prin dublu abord – toracic și abdominal sau prin triplu abord – abdominal, toracic și cervical;
  • pentru tumorile aflate la nivelul cardiei sau joncțiunii esogastrice – se îndepărtează parțial esofagul împreună cu polul superior gastric și ganglionii limfatici locoregionali. Pentru refacerea continuității digestive se efectuează în general o eso-gastro-anastomoza ce poate fi situată la nivel toracic sau cervical în funcție de nivelul secțiunii esofagiene.
  • Gastrectomia totală 

– presupune îndepărtarea în totalitate a stomacului împreuna cu ganglionii limfatici sunt de asemenea îndepărtați, realizându-se o limfadenectomie D2. Splina poate fi, de asemenea, îndepărtată în unele cazuri de afectare sau compromitere a vascularizației. Refacerea continuității digestive se realizează prin mobilizarea unui segment al intestinului subțire care este adus la locul secționarii gastrice – esojejunoanastomoză și o reconstrucție a tranzitului intestinal prin anastomoza pe ansă în Y a la Roux.

  •  Chirurgia extinsă 

– implică o intervenție chirurgicală de mare amploare pentru cancerul gastric avansat local. În acest caz, pe lângă stomac, se efectuează și o rezecție combinată multi-organ (îndepărtarea pancreasului, splinei, intestinului gros etc.).

  •  Chirurgia paliativă

– această intervenție chirurgicală nu este efectuată pentru a trata cancerul de stomac, aflat deja într-un stadiu mult prea avansat, ci pentru a ameliora simptomele.  Spre exemplu, în situația unei tumori care obstrucționează pasajul alimentelor se va practica un bypass al “obstaculului” prin crearea unui orificiu de alimentare la nivelul intestinului subțire (jejunostomie de alimentație).

Echipa noastră are o experiență vastă în abordarea chirurgicală a cancerului gastric, efectuând toată gama de intervenții. A introdus în mod activ chirurgia minim invazivă, pe lângă cea clasică, în tratamentul acestei afecțiuni, ținând cont de anumite criterii. 

Intervențiile pe cale minim invaziva se desfășoară utilizând tehnici de electrocoagulare moderne (disecție ultrasonică, coagulare bipolară avansată), dispozitive de sutură mecanică. Comparativ cu chirurgia deschisă, abordul  laparoscopic, dar mai ales cel robotic, oferă o mai bună vizualizare a structurilor anatomice, pierderi sanguine reduse, un traumatism chirurgical redus, un risc de infecție mult diminuat și o recuperare mai rapidă. 

În cazul cancerului de stomac, conduita chirurgicală necesită obligatoriu laparoscopia exploratorie și citologie peritoneală înaintea intervenției chirurgicale definitive. Acești pași se efectuează pentru infirmarea metastazelor hepatice și carcinomatozei peritoneale și verificarea rezecabilității.

Pentru ca experiența chirurgicală a pacientului să fie mult mai plăcută și recuperarea mai facilă, aplicăm și protocolul ERAS. În cadrul acestuia, pacientul joacă un rol central, fiind un factor activ în aplicarea protocolului.

Tratamentul postoperator nu este dictat doar de stadiul bolii, ci și de indexul de performanță, antecedentele patologice, comorbiditățile pacientului și starea biologică a acestuia. Rolul principal în alegerea tratamentului și monitorizarea rezultatelor acestuia îl joacă medicul oncolog. Rolul acestuia este cu atât mai important, cu cât se știe că rezultatul chirurgiei este consolidat de un tratament adjuvant corespunzător.

Chimioterapia 

Pentru tratamentul cancerului gastric, medicamente fluoropirimidinice precum fluorouracil (denumire comercială: 5-FU), S-1, capecitabină, medicamente cu platină (cisplatină, oxaliplatină), medicamente taxane (paclitaxel, docetaxel), clorhidrat de irinotecan, ramucirumab – singur sau în combinație. În momentul de față cel mai promițător tratament pentru cancerul gastric fiind FLOT (Docetaxel, oxaliplatin, leucovorin, 5-FU) folosit atât în tratamentul neoadjuvant, cât și în cel adjuvant.

 În plus, din moment ce se știe că aproximativ 10 până la 20% din cancerele gastrice exprimă o cantitate mare de HER2, o proteină implicată în proliferarea celulară, terapia moleculară țintită care suprimă acțiunea HER2 se realizează în combinație cu chimioterapia. 

 În general, cancerul gastric este dificil de tratat numai cu chimioterapie și dacă este mai avansat de stadiul II, chimioterapia se administrează și după operație. De asemenea, chimioterapia poate fi administrată pentru a prelungi viața și a ameliora simptomele.

Radioterapia

Radioterapia se utilizează pentru tumorile aflate la nivelul cardiei sau joncțiunii esogastrice. În rest este mai puțin probabil să fie utilizată pentru tratamentul tumorile gastrice localizate în altă parte, deoarece este mai dificil să se obțină un efect fiabil. Radioterapia poate fi administrată pentru a trata metastazele atunci când există metastaze la nivel cerebral sau osos sau pentru a controla sângerările cauzate de cancerul de gastric.

Imunoterapia 

Pe lângă cele trei tratamente majore de mai sus, se așteaptă ca imunoterapia să fie „al patrulea tratament” din ultimii ani. Deși imunoterapia este în curs de cercetare, doar unele imunoterapii care s-au dovedit a fi eficiente sunt inhibitori ai punctului de control imun. Unele imunoterapii care sunt utilizate în practica liberă nu s-au dovedit a fi eficiente.

Recidiva / metastaza cancerului gastric

Cea mai frecventă metastază a cancerului gastric este metastaza ganglionilor limfatici, care poate apărea și în cancerul gastric timpuriu. Metastazele ganglionare limfatice pot fi tratate într-o oarecare măsură prin disecția ganglionilor limfatici din jurul stomacului. Însă, dacă acestea s-au răspândit în ganglionii limfatici îndepărtați este dificil de tratat numai cu rezecția ganglionilor limfatici. În plus, atunci când boala progresează într-o oarecare măsură, pot apărea metastaze hepatice, diseminare peritoneală și metastaze hematogene.

Managementul cancerului gastric impune mobilizarea unei echipe multidisciplinare pentru o stadializare clinică corectă și demararea unui tratament adecvat în care, în cazul indicației operatorii, actul chirurgical joacă rolul cel mai important. După obținerea stadializării anatomopatologice finale și încadrarea într-o grupă de prognostic, se reanalizează cazul în cadrul echipei multidisciplinare. În acest caz, medicul oncolog este cel care preia inițiativa și devide atitudinea ulterioară în vederea scăderii riscului de recidivă, depistării precoce a unei evoluții nefavorabile și creșterii speranței de viață a pacientului.